الأسئلة و المقالات : - المقالات

نزول السائل الأمينوسي قبل موعد الولادة لماذا ؟ وكيف؟ وما الحل؟


 

ما هو سائل الأمينوسي ؟

هو السائل المحيط بالجنين والذي يتكون مبدئيا من المشيمة ثم من بول الجنين ويعمل هذا السائل على حمايته من الصدمات الخارجية والالتهابات البكترية . كما يساعد على توفير الحيز المناسب لحركة الجنين والتي تسمح بنمو أعضائه بشكل سليم خصوصا الرئتين والأطراف.

ما هي الأسباب التي تؤدي إلى حدوث انثقاب الكيس المحيط به قبل اكتمال الحمل ؟

لايوجد سبب واضح ومحدد . ولكن توجد عوامل مساعد منها:

التهابات بكتيرية مهبلية :

وجود تلك البكتيريا لا يعني بالضروره وجود أعراض كإفرازات. رائحة. حكة.. الخ. بل قد توجد تلك البكتيريا من دون حدوث أي أعراض . إذ اثبت العديد من الدراسات ذالك أن بعض هذه البكتيريا قادر على إفراز مواد تؤدي بدورها لخروج مادة البروستاجلاندن(prostaglandin) التي تؤدي بدورها لإحداث الطلق وتقلصات الرحم . مما يؤدي إلى لإحداث الثقب.كما أن تلك البكتيريا قادرة على إفراز مواد تؤدي لإضعاف الكيس المحيط بالجنين وبالتالي تعرضه للانثقاب .

نزول دم أثناء الحمل :

إن النساء اللاتي نزل عليهن دم أثناء الحمل. خاصة اذا حدث ذالك في الأشهر الوسطى (3-6اشهر) من الحمل . بالاضافه إلى الأشهر الأولى (1-3) هن معرضات لحدوث الثقب 3-7 مرات بنسبه أعلى .مقارنه ببقية الحوامل اللاتي لم يحدث لهن ذلك.

التدخين :

نسبة انثقاب الكيس عند المدخنات “2-4مرات” أعلى من نسبة حدوثه عند غير المدخنات

حدوث انثقاب في الحمل سابق :

أثبتت الدراسات أن 13.5% ممن تعرضن لذالك في الحمل سابق معرضات لتكرار الحدث . مقارنة ب3_4% ممن لم يحدث لهن ذالك من قبل إضافة لذالك فان من تعرضن لحدوث انثقاب في حمل سابق لسن فقط معرضات لحدوث انثقاب في حمل لاحق مع حدوث ولادة مبكرة بل هن أيضا عرضة لحدوث ولادة مبكرة حتى من دون حدوث انثثقاب الكيس.

التدخلات الطبية :

أي تدخل طبي كأخذ عينة من السائل المحيط بالجنين لفحص خلاياه أو سحب عينة من دم الجنين أو نقل الدم له أو عمليات المنظار للجنين داخل الرحم الأم قد تؤدي إلى أحداث انثقاب بالكيس..

ضعف عنق الرحم :

يرتبط هذا العامل بشكل اكبر بحدوث الانثقاب في فترة منتصف الحمل “16_26اسبوعا” حيث أن ضعف عنق الرحم يؤدي إلى خروج الكيس من خلاله نتيجة زيادة وزن الجنين وبالتالي يصبح الكيس عرضة للانثقاب أو الانفجار .

تطرقت في الحديث عن الانثقاب في مرحلة منتصف الحمل فهل لانثقاب كيس الجنين مراحل مختلفة؟

اتفق الباحثون على تقسيم الانثقاب إلى قسمين وهما: انثقاب الكيس في منتصف الحمل (16-16اسبوعا) وانثقاب الكيس       (27-37اسبوعا) إذ لهذا التقسيم أهمية في تحديد المضاعفات المحتملة وكذالك طريقة التعامل مع الحالة وعلاجها .

كيف  يتم تشخيص الحالة وثبوت الاصابه بهذا الانثقاب؟

يبدأ التشخيص بوصف المريضة لنزول كمية كبيرة من السائل أو نزول بسيط للسوائل بشكل مستمر ويتم التأكد من التشخيص بعدة طرق:

  • مشاهدة الطبيب لخروج السائل من عنق الرحم أو تجمع سائل كثير بداخل “المهبل” يطلب الطبيب من المريضة الدفع لأسفل أو الحكة لتسهيل خروج السائل والتأكد من التشخيص مع تجنب فحص المريضة باليد حيث أن ذالك يرفع نسبة حدوث التهابات بالكيس والسائل المحيطين بالجنين كما يرفع نسبة احتمالية الدخول في ولادة مبكرة
  • فحص درجة قلوية السائل الخارج باستخدام شريط ورقي يتغير لونه عند درجة قلوية معينة لكن هناك 5% من الحالات قد تعطي نتيجة ايجابية عن طريق الخطأ فعلى سبيل المثال قد يتغير لون الشريط عند ملامسته لأي سائل قلوي غير السائل المحيط بالجنين كالدم السائل المنوي أو بعض الالتهابات المهبلية .
  • فحص السائل تحت المجهر ومشاهدة تكون كريستالات لها شكل مميز يدل على حدوث الانثقاب إلا إن تكون الكريستالات قد يحدث نتيجة اخذ العينة بطريقة خاطئة لذا يجب على الطبيب المعالج التعامل بحرص عند أخذها حتى لا تعطي نتيجة ايجابية خاطئه .
  • التصوير التلفزيوني %70-uitrasound:50   ممن تعرضن لثقب الكيس يشاهد عندهن نقص للسائل المحيط بالجنين أثناء الفحص بs\u  إلا أن نقصا بسيطا بالسائل قد يصعب تشخيصه كما قد توجد أسباب أخرى لنقص السائل مثل مشاكل الكلى عند الجنين .

حقن الصبغة :

في بعض الحالات التي يصعب تشخيصها بالطرق السابقة يمكن حقن مادة ملونة معينة غير ضارة بالجنين داخل السائل المحيط بالجنين عن طريق إبرة تدخل عن طريق بطن الأم تحت إرشاد التصوير التلفزيوني u\s ثم يطلب من الأم استخدام الفوطة النسائية الصحية التي يتم فحصها بعد حوالي نصف ساعة لنجد بها لون الصبغة في حالة وجود ثقب

أشرطة فحص للسائل الامينوسي (amni sure)

تتعمد هذه الاشرطه على تركيبة السائل لتعطي نتيجة ايجابية دقيقة في حالة وجود ثقب فقد وصلت في إحدى الدراسات الى100% غير إن هذه الاشرطه تخضع حاليا لمزيد من الدراسات للتا كد من دقتها قبل استخدامها  بشكل رسمي.

شاعت أقاويل أن انثقاب الكيس يتسبب في تشويه الجنين فما تعليقك ؟

بالفعل قد يتسبب هذا الانثقاب في إحداث تشوهات لوجه وأطراف الجنين نتيجة نقص السائل المحيط به إلا أن حدوث تلك التشوهات تحدث عند انثقاب الكيس في منتصف الحمل “16-26اسبوعا” وتزيد درجة الإصابة كلما قل عمر الجنين والسائل المحيط به غير ان معظم الحالات لا تحتاج إلى تدخل جراحي وإنما تتحسن الحالة تدريجيا أثناء نمو الجنين بعد الولادة .

هل هناك مضاعفات أخرى لانثقاب الكيس المحيط بالجنين على كل من الأم والطفل؟

بالطبع هناك العديد من المضاعفات التي تتفاوت في خطورتها اذ تتعرض 33% من الحوامل إلى حدوث مضاعفات خطيرة ومنها :

- التهاب الكيس والسائل المحيط بالجنين .

- التهاب حاد بالرحم.

- التهاب بالدم (جرثومة الدم).

أما بالنسبة للمضاعفات التي تصيب الجنين فهي أكثر خطورة ومنها:

  • الولادة المبكرة والتي تحدث خلال أسبوع من حدوث الانثقاب في معظم الحالات وما يعقبها من مضاعفات خطيرة على الجنين بحسب مدة الحمل وعمر الجنين وقت الولادة ومنها:
  • وفاة الجنين .
  • مشاكل الرئة الحادة والزمنية او عدم اكتمال تكوينها.
  • نزيف في الدماغ.
  • ضمور بالمخ وغيرها من مضاعفات المخ والأعصاب .
  • التهابات حادة (بالرئة. الدم. المخ. والحسايا).
  • تلف الأمعاء وانثقابها.
  • العمى والصمم المصاحب لحديثي الولادة وعموما نسبة حدوث التهابات بالكيس والسائل المحيط بالجنين.

إذا كان استمرار الحمل فيه منفعه للجنين بينما قد تتعرض الأم لمضاعفات خطيرة فما الحل؟

لكي يتم اختيار الحل المناسب للمحافظه على صحة كل من الأم والطفل يجب مراعاة العوامل التالية :

  • عمر الجنين وقت حدوث الانثقاب .
  • توفر الحاضنات ووحدات العناية المركزة لحديثي الولادة .
  • وجود التهابات حادة عند الأم أو الجنين (الرحم. السائل والكيس المحيط بالجنين. الخ).
  • وجود طلق وبدايات ولادة .
  • وضعية جلوس الجنين داخل الرحم (نزول بالرأس. المقعد. أو خلافه).
  • تخطيط نبض الجنين CTG.
  • فرصة او احتمالية تكون رئة الجنين.

حالة عنق الرحم:

في حالة عدم حدوث أي مضاعفات تستوجب التوليد الفوري “كحدوث انفصال المشيمة أو نزول الحبل السري أو حدوث التهاب للام أو الجنين” فما هو الوقت المناسب لتوليد المصابة بانثقاب الكيس المحيط بالجنين؟

يتم تحديد الوقت المناسب على حسب حالة المريضة والمرحلة العمرية للجنين وهي كالتالي :

  • إذا كان الجنين أقل من 32 أسبوعا : يفضل الإبقاء على الحمل مع مراقبة الدقيقة لحالة الأم والطفل على أن يتم إخضاع الأم للمضادات الحيوية لتقليل نسبة الالتهابات وإعطائها الكورتيزون  لتحفيز أكتمال نمو – الجنين
  • 32-34 أسبوعا : في حالة ثبوت إكتمال نمو ونضوج الرئتين للجنين عن طريق فحص عينه لسائل المحيط بالجنين سواء عن طريق أخذ عينه عن طريق بطن الأم أو عينه السائل صادر من المهبل فإن توليد الأم يكون أفضل من الانتظار الذي قد يؤدي الى حدوث أي مضاعفات أما في حالة عدم ثبوت إكتمال نضوج نمو الرئتين تعطى أبر الكورتيزن لمدة 48 ساعة ثم يولد الجنين بعد ذلك.
  • أكثر من 34 أسبوعا : يتم توليد الأم حيث إن الإنتظار فيه خطوره على الأم والجنين .

هل هناك حالات خاصة يجب أن تعامل بطريقة مختلفة ؟

بطبع هناك حالات خاصة يجب التعامل معها  بشكل خاص وهي كالتالي :

  • في حالة حدوث إنثقاب الكيس لامرأة تحمل فيروس الهربز (Herpes) أو فيروس نقص المناعة المكتسبة (HIV) فإن الآراء حول أفضل علاج متضاربة ويطول شرحها في هذا المكان .
  • في حالة حدوث الانثقاب لامرأة لديها ربط بعنق الرحم . فإن الآراء متضاربة والأبحاث لم تتوصل لاتفاق . لأن ترك الربط يشكل خطورة لإحداث التهاب بسبب وجود “الجسم الغريب وهو الربط ” في المقابل إزالة الربط يعرض الجنين للولادة المبكرة . لكن معظم الباحثين متفقون على أن الربط يجب إزالته في حالة وجود التهاب بالكيس أو السائل المحيط بالجنين أو إذا كانت مدة الحمل أكثر من 32 أسبوعا .

هل هناك دور لمثبطات الحمل “موانع الطلق” في العلاج ؟

أختلف الباحثون في ذلك . إلا أن الأغلبية رجح عدم استخدامها . لأن معظم حالات الطلق تنتج عن التهابات .وبالتالي تثبط الطلق فيه إبقاء للالتهاب عند الأم والطفل . وأما من رأى بضرورة أستخدام المثبطات فقد علل ذلك لإعطاء الرئتين فرصة لاكتمال نموها من خلال أخذ إبر الكورتيزون “بشرط أن لا تكون هناك علامات التهاب واضحة “

وماذا عن مثبت الحمل “البروجسترون” ؟

لا يوجد أي دليل على أن استخدام هذه المواد والعقاقير لها فائدة في مثل هذه الحالات .

هل يمكن للانثقاب أن ينسد تلقائيا ؟

بوجه عام يحدث الانسداد التلقائي للثقب وإعادة تجمع السائل عند 15% من الحالات ويعتقد أن السبب في ذلك هو تغير عضلات الرحم وبطانة الرحم والتي تعمل على سد ذلك الثقب . من ناحية اخرى قد يستمر نزول السائل عند 25% من الحالات ولكن يصاحب ذالك تكوين سائل بديل في نفس الوقت وبسرعة تمنع نقصان كمية السائل المحيط بالجنين مما يعطي نتائج ايجابية الجدير بالذكر ان معظم حالات الانتقاب المصاحبة للتدخل الطبي “كاخذ عينة عن طريق بطن الام وخلافه “يتم انسدادها تلقائيا خلال اسبوع من حدوث الانثقاب.

هل توصل الطب لاي تدخل جراحي لاصلاح انثقاب الكيس؟

لم يتم التوصل لمثل ذالك بعد ولكن تم استخدام عدة انواع من المواد لسد الانثقاب غير ان سلامة استخدامها وفعاليتها لم يثبتا بعد.

كم تستغرق مدة العلاج وهل يجب ابقاء المريضة بالمستشفى طوال هذه المدة؟

لايمكن تحديد مدة العلاج فلكل حالة ظروفها وتبقى معظم الحالات بالمستشفى للملاحظة الدقيقة لها وللجنين كي نتمكن من توليدها فور ظهور أي تغيرات كحدوث التهاب للام او الجنين لذا يجب مراقبة النقاط التالية اثناء فترة العلاج :

1.  درجة حرارة الام.

2.  نبض الام.

3.  تقلصات الرحم وبداية الطلق .

4.  الام البطن والرحم.

5.  تخطيط نبض الجنين (CTG).

6.  مراقبة الوظائف الحيوية للجنين بالتصوير التلفزيوني (BPP).

7.  مراقبة الام لحركة الجنين.

هل يتم اللجوء الى الولادة القصرية عند الاصابة بانثقاب الكيس ؟

مالم يكن هناك سبب طبي يستدعي اجراء قيصرية فان الطريقة المثلى للولادة في هذه الحالة هي الولادة الطبيعية وذالك باستخدام انواع مختلفة من منشطات الطلق (الطلق الصناعي) بحسب حالة عنق الرحم واستعداده .

اخيرا ما هي سبل الوقاية لمنع حدوث الانثقاب ؟

لايوجد حل جذري ومانع قوي لكن يمكن تقليل حدوث ذلك من خلال مراعاة النقاط التالية:

1.  ربط عنق الرحم لمن تعاني من ضعف به.

2.  الابتعاد عن المسببات ان وجدت كالتدخين.

3.  اخذ عينات مهبلية بشكل متكرر لمن اصيبت بانثقاب في السابق (وليس لكل الحوامل) للكشف عن بعض انواع

البكتيريا والتي يعتقد ان لها علاقة باحداث الانثقاب وعلاجها حتى من دون وجود اعراض علما بان هذه التوصية ما

زالت تخضع للدراسات .

 

د. فواز أديب إدريس

أستاذ مساعد بكلية الطب- جامعة أم القرى

إستشاري أمراض النساء والولادة والحمل الحرج والأجنة والعقم وأطفال الأنابيب والمناظير

رئيس وحدة الإخصاب والذكورة بمستشفى المركز الطبي الدولي

رئيس قسم النساء والولادة بمستشفى المركز الطبي الدولي

fedris@imc.med.sa